HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa
Thận hư là hội chứng lâm sàng và sinh hoá được đặc trưng bởi: protein niệu nhiều (> 3,5g/24giờ), protein máu giảm (< 60g/l), albumin máu giảm (<30g/l), lipit máu tăng và có phù.
1.2. Quan niệm về thuật ngữ
- Thuật ngữ thận hư (nephrose) do Muller Friedrich Von đưa ra từ năm 1905 để chỉ các bệnh lý ở thận có tính chất thoái hoá mà không phải do viêm.
- Năm 1913, Munk đưa ra thuật ngữ thận hư nhiễm mỡ để chỉ một nhóm triệu chứng gồm: phù, protein niệu, giảm protein máu và tăng lipit máu, đồng thời có hiện tượng nhiễm mỡ trong các tế bào ống thận, trong khi các cầu thận gần như nguyên vẹn.
- Cùng thời gian đó (1914), Volhard F. và Fahr T. cho rằng: thận hư chỉ là một bệnh thoái hoá của ống thận. Từ đó thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” được dùng để chỉ bệnh thận do nhiễm mỡ ở ống thận.
- Cho đến 1937, Epstein đề xướng giả thuyết cho rằng “thận hư nhiễm mỡ” không phải là một bệnh ở thận mà là một tình trạng rối loạn chuyển hoá lipit của cơ thể. Quan điểm này được các nhà thận học thời gian đó ủng hộ rộng rãi, và trong suốt thời gian dài, nhiều tác giả gọi “thận hư nhiễm mỡ “ là bệnh Epstein.
- Cho đến những năm 1950, nhờ có kính hiển vi điện tử, người ta đã phát hiện ra những tổn thương trong bệnh “thận hư nhiễm mỡ” hoặc “bệnh Epstein” không phải là do nhiễm mỡ ở ống thận gây nên, mà tổn thương mô bệnh học chủ yếu lại thấy ở cầu thận. Các nghiên cứu sau này cho thấy các triệu chứng của thận hư có thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận tiên phát và thứ phát. Tổn thương thận cũng đa dạng, mặc dù các biểu hiện lâm sàng và sinh hoá tương đối giống nhau. Vì vậy, thận hư không phải là một bệnh đơn thuần như quan niệm trước kia, cũng không phải do nhiễm mỡ ở ống thận hay do rối loạn chuyển hoá lipit gây nên, mà là biểu hiện của bệnh lý ở cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Do đó, đa số các nhà thận học đều thống nhất sử dụng thuật ngữ “hội chứng thận hư”. Một số tác giả vẫn còn giữ thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” để chỉ thể bệnh thận hư đơn thuần có tổn thương tối thiểu (minimal change disease), tức là thể thận hư mà tổn thương mô bệnh học duy nhất được quan sát thấy qua kính hiển vi điện tử là mất chân lồi các tế bào biểu mô mao quản cầu thận.
1.3. Nguyên nhân và phân loại hội chứng thận hư
Bảng phân loại hội chứng thận hư ở người lớn bao gồm hội chứng thận hư tiên phát hay nguyên phát (idiopathic or primary nephrotic syndrome) và hội chứng thận hư thứ phát hay hội chứng thận hư kết hợp (secondry nephrotic syndrome or nephrotic syndrome associated with specific causes).
1.3.1. Hội chứng thận hư nguyên phát
- Hội chứng thận hư đơn thuần: bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, chiếm tỉ lệ 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.
- Hội chứng thận hư do viêm cầu thận mạn bao gồm:
+ Xơ hoá cầu thận ổ - đoạn: chiếm tỉ lệ 15-20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.
+ Bệnh cầu thận màng: chiếm tỉ lệ 25-30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.
+ Viêm cầu thận màng tăng sinh: chiếm tỉ lệ 5-10% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.
+ Các bệnh viêm cầu thận tăng sinh và xơ hoá khác: chiếm tỉ lệ 15-30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.
1.3.2. Hội chứng thận hư thứ phát
a. Bệnh hệ thống:
- Đái tháo đường.
- Luput ban đỏ hệ thống và các bệnh collagen khác.
- Bệnh thận nhiễm bột.
- Bệnh viêm mạch máu do miễn dịch (cryoglobulin máu hỗn hợp, u hạt Wegener, viêm nhiều động mạch, viêm thành mạch dị ứng...).
b. Bệnh nhiễm khuẩn:
- Nhiễm vi khuẩn (nhiễm liên cầu khuẩn, giang mai, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp và cấp tính).
- Nhiễm virút (virút viêm gan B, virút viêm gan C, HIV, Cytomegalovirut).
- Nhiễm ký sinh trùng (sốt rét, Toxoplasma, sán máng...).
c. Do thuốc:
- Muối vàng, thuỷ ngân và các kim loại nặng.
- Penicillamin.
- Các thuốc kháng viêm không steroit.
- Líthium.
- Catopril.
- Heroin.
- Các thuốc khác (probenecit, chlopropamit, ripampicin, tolbutamit, phenindion...).
d. Dị ứng, nọc rắn, nọc ong và miễn dịch.
e. Ung thư.
- Bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu).
- Các khối u đặc (thường gây ra bệnh cầu thận màng).
g. Bệnh di truyền và chuyển hoá:
- Hội chứng Alport.
- Bệnh Fabry.
- Bệnh hồng cầu hình liềm.
- Hội chứng thận hư bẩm sinh.
- Hội chứng thận hư có tính chất gia đình.
- Hội chứng móng tay - xương bánh chè.
h. Các nguyên nhân khác:
- Liên quan với chửa đẻ.
- Thải ghép cơ quan.
- Bệnh huyết thanh.
- Hẹp động mạch thận một bên.
1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh
Trong phần này, chúng tôi chỉ trình bày hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh của hội chứng thận hư nguyên phát.
1.4.1. Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu
- Trên kính hiển vi quang học thấy: cầu thận gần như bình thường, đôi khi thấy sưng phồng các tế bào biểu mô cầu thận (tế bào podocyt), lòng mao mạch cầu thận giãn rộng. Các mạch máu ngoài cầu thận và tổ chức kẽ thận bình thường.
- Trên kính hiển vi điện tử thấy: chân các tế bào biểu mô cầu thận (tế bào podocyt) hợp nhất, tạo thành bản phẳng tiếp xúc với mặt ngoài màng nền cầu thận. Tế bào biểu mô sưng phồng, xuất hiện các nhung mao ở tế bào biểu mô và có dấu hiệu hai mặt như nhau (mặt tiếp xúc với màng nền và mặt tiếp xúc với lòng khoang niệu).
- Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang: không thấy có lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở cầu thận.
1.4.2. Bệnh cầu thận tổn thương ổ - đoạn
- Trên kính hiển vi quang học thấy: xơ hoá cầu thận thành ổ (vài cầu thận gần nhau bị xơ hoá tạo thành một ổ) khu trú chủ yếu ở vùng gianh giới vỏ-tuỷ và phát triển về phía vỏ thận. Hyalin hoá và xơ hoá cục bộ (ở cầu thận tổn thương, chỉ thấy xơ hoá một phần cầu thận, không xơ hoá toàn bộ cầu thận). Teo ống thận từng ổ từ giai đoạn sớm.
- Trên kính hiển vi điện tử thấy: màng nền của các cầu thận bị tổn thương nhăn nheo, dày và nứt rạn. Lắng đọng đặc điện tử dạng hạt ở vùng gian mạch của các cầu thận bị tổn thương.
- Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng dạng ổ, cục bộ của IgM, bổ thể C3, C4 ở vùng cầu thận bị xơ hoá. Đôi khi thấy lắng đọng IgG ở cầu thận.
1.4.3. Bệnh cầu thận màng
- Trên kính hiển vi quang học thấy: dày lan toả thành mao mạch cầu thận, bắt màu dương tính khi nhuộm PAS. Thấy các tổn thương hình gai nhọn dưới biểu mô (phát hiện được khi nhuộm bạc, methenamin, axít periodic). Mức độ tổn thương hình gai nhọn tiến triển song song với mức độ hoạt động của bệnh.
- Trên kính hiển vi điện tử thấy: lắng đọng đặc điện tử ở vùng dưới biểu mô của màng nền cầu thận. Màng nền dày không đều.
- Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: các lắng đọng dạng hạt mịn của IgG và bổ thể C3 ở thành mao mạch cầu thận, đôi khi thấy lắng đọng IgM hoặc IgA, không thấy lắng đọng IgE.
1.4.4. Viêm cầu thận màng tăng sinh
- Trên kính hiển vi quang học thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch. Tăng sinh tế bào nội mô nhẹ, xâm nhập các bạch cầu đa nhân vào lòng mao mạch cầu thận. Dày thành mao mạch cầu thận, có hình ảnh đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận (phát hiện được bằng nhuộm PAS hoặc PAM). Hình ảnh đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận là do chất gian mạch xen vào giữa màng nền và tế bào nội mô.
- Trên kính hiển vi điện tử thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch. Hình đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận.
- Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng bổ thể C3, properdin, IgG, IgM, IgA, bổ thể C1q, C4 ở thành mao mạch cầu thận và vùng gian mạch.
Nếu lắng đọng thấy ở dưới nội mô là típ 1. Nếu lắng đọng thấy ở trong lớp đặc của màng nền, chủ yếu là bổ thể C3 và properdin, không thấy IgG, IgM, IgE là típ 2 (còn gọi là bệnh lắng đọng đặc). Nếu lắng đọng thấy ở dưới biểu mô, phía ngoài màng nền là típ 3.
1.4.5. Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
- Trên kính hiển vi quang học thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch. Không thấy dày thành mao mạch cầu thận. Không thấy xâm nhập bạch cầu đa nhân.
- Trên kính hiển vi điện tử thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch. Lắng đọng đặc điện tử ở vùng gian mạch cầu thận.
- Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng IgM, IgG, bổ thể C3, C4 và fibrin ở vùng gian mạch cầu thận.
1.4.6. Viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch (viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn)
- Trên kính hiển vi quang học thấy: tổn thương cầu thận lan toả, toàn bộ. Sưng phồng và tăng sinh tế bào nội mô mao mạch cầu thận. Xâm nhập bạch cầu đa nhân, đôi khi cả bạch cầu lympho và bạch cầu ái toan vào lòng mao mạch cầu thận. Tăng sinh tế bào gian mạch nặng và tăng thể tích chất gian mạch. Sưng phồng cầu thận nặng, biểu hiện ở hẹp khoang Bowman. Thành mao mạch cầu thận và các mạch máu ngoài cầu thận không thay đổi. Teo ống thận thành ổ và thấy các trụ hồng cầu trong lòng ống thận
- Trên kính hiển vi điện tử thấy: hình ảnh điển hình là các lắng đọng hình gò ở dưới biểu mô, lắng đọng dạng hạt mịn.
- Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: các lắng đọng IgG, bổ thể C3 và properdin dạng hạt mịn hoặc dạng hạt thô ở thành mao mạch cầu thận và vùng gian mạch. Có thể thấy hình liềm ở những trường hợp đang tiến triển.
1.5. Bệnh sinh
- Protein niệu nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của hội chứng thận hư. Khi điện di protein niệu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư do bệnh cầu thận màng, người ta thấy 80% là albumin. Albumin trong huyết tương mang điện tích âm, bình thường nó rất khó lọt qua được màng lọc của cầu thận vì lớp điện tích âm của màng lọc cầu thận ngăn cản. Trong hội chứng thận hư, màng lọc cầu thận để lọt nhiều albumin, điều này được giải thích là tổn thương do lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây ra huỷ hoại lớp điện tích âm của màng nền cầu thận, làm cầu thận để lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như là albumin. Khi lượng protein (chủ yếu là albumin) được bài xuất trong một ngày lớn hơn 3,5g thì thường kết hợp với giảm albumin máu.
Giảm albumin máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất protein qua nước tiểu nhiều, tổng hợp protein của gan không bù đắp kịp. Điều này dẫn tới hậu quả làm giảm áp lực keo của máu gây ra phù do nước di chuyển từ lòng mao mạch ra tổ chức kẽ (theo định luật Starling). Thể tích máu giảm do thoát dịch ra tổ chức kẽ gây hoạt hoá hệ renin- angiotensin-aldosteron, arginin vasopressin (AVP) và hệ thần kinh giao cảm. Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thận làm phù nặng lên. Người ta thấy mức độ nặng của triệu chứng phù liên quan với mức độ giảm albumin của máu.
- Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thể mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang). Tăng lipit máu có thể còn do giảm dị hoá lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol transferaza trong máu giảm do mất qua nước tiểu. Các protein khác mất qua nước tiểu bao gồm cả các enzym, các hormon, các yếu tố đông máu, đã dẫn tới nhiều rối loạn chuyển hoá. Các protein này bao gồm protein mang thyroxin, protein mang vitamin D3, transferin và protein mang các nguyên tố vi lượng. Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng là do mất qua nước tiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein C, protein S trong huyết thanh; tăng fibrinogen máu và tăng ngưng tập tiểu cầu.
- Một số bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn dịch và dễ bị nhiễm khuẩn.
2. Lâm sàng, chẩn đoán, tiến triển và tiên lượng.
2.1. Lâm sàng & CLS
- Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng lâm sàng nổi bật. Phù có đặc điểm: phù toàn thận, tiến triển nhanh và nặng, có thể có tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn, có thể cả tràn dịch màng tim hoặc nặng có thể có phù não. Đặc điểm của dịch phù thường trong không màu, dịch thấm có nồng độ albumin thấp. Mức độ nặng của phù liên quan với mức độ giảm nồng độ albumin trong máu. Trọng lượng của bệnh nhân có thể tăng lên đến 10kg hoặc hơn.
- Đái ít: đi kèm với phù là triệu chứng đái ít, lượng nước tiểu thường dưới 500ml, có thể chỉ một vài trăm mililit.
- Toàn thận: mệt mỏi, da xanh, ăn kém.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Protein niệu ≥3,5g/24giờ, có khi lên tới 30-40g/24giờ. Nếu điện di để phân tích các thành phần protein trong nước tiểu thì thấy chủ yếu là albumin. Trong thể thận hư do tổn thương cầu thận tối thiểu và viêm cầu thận màng thấy 80% protein niệu là albumin, globulin chỉ chiếm khoảng 20%, người ta gọi là đái ra protein chọn lọc.
+ Có thể có các thể mỡ trong nước tiểu như trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang (soi dưới kính hiển vi nền đen thấy các thể tròn, màu trong, ở giữa có vạch chữ thập sáng óng ánh). Bản chất của các thể lưỡng chiết quang là cholesterol este.
+ Bạch cầu trong nước tiểu thường có, mặc dù không có nhiễm khuẩn đường niệu.
- Xét nghiệm máu:
+ Protein toàn phần trong máu giảm thấp dưới 60g/l, có thể xuống dưới 40g/l.
+ Nồng độ albumin máu giảm thấp dưới 30g/l, có thể xuống dưới 20g/l. Tỉ lệ A/G (albumin/globulin) <1.
+ Nồng độ anpha 2 globulin thường tăng > 12%.
+ Nồng độ gama globulin bình thường hoặc giảm. Trong hội chứng thận hư do viêm cầu thận do luput, nồng độ gama globulin thường tăng.
+ Lipit máu toàn phần tăng, trong đó tăng cả phospholipit, cholesterol, triglycerit. Cholesterol thường > 6,5mmol/l, có thể lên tới > 15mmol/l.
+ Nồng độ natri trong máu thường thấp, tuy nhiên tổng lượng natri trong cơ thể có thể tăng nhưng do tình trạng giữ nước (phù) làm pha loãng nồng độ natri trong máu. Nồng độ kali và canxi trong máu cũng thường thấp. Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng thuốc lợi tiểu, nồng độ canxi máu thấp có thể gây ra các cơn tetani.
+ Tốc độ máu lắng thường tăng do mất cân bằng tỉ lệ giữa albumin và globulin máu.
+ Mức lọc cầu thận bình thường. Nếu giảm mức lọc cầu thận là có suy thận, thường là suy thận chức năng có hồi phục.
2.2. Chẩn đoán
- Cho đến nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất chẩn đoán xác định hội chứng thận hư dựa vào các yếu tố sau:
+ Phù.
+ Lượng protein trong nước tiểu cao > 3,5g/24giờ.
+ Nồng độ protein máu giảm thấp < 60g/l; albumin máu giảm < 30g/l.
+ Lipit máu tăng.
- Trong các yếu tố trên thì 2 yếu tố có giá trị quyết định, đó là lượng protein trong nước tiểu > 3,5g/24giờ và nồng độ protein máu giảm thấp < 60g/l, albumin máu giảm < 30g/l. Một số trường hợp ở giai đoạn sớm chỉ thấy lượng protein trong nước tiểu cao > 3,5g/24giờ, trong khi đó nồng độ protein máu chưa giảm xuống < 60g/l. Trường hợp này, các tác giả sử dụng thuật ngữ “protein niệu trong dãy thận hư”.
2.3. Tiến triển và tiên lượng: Tiến triển và tiên lượng của hội chứng thận hư liên quan đến thể tổn thương giải phẫu bệnh
- Bệnh thận với tổn thương cầu thận tối thiểu (minimal change disease):
Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư. Khoảng 80% bệnh nhân là người lớn đáp ứng với điều trị bằng uống prednisolon với liều 1mg/kg/ngày. Trường hợp không đáp ứng với điều trị có thể do chẩn đoán nhầm, thường nhầm với bệnh cầu thận xơ hoá ổ-đoạn ở giai đoạn đầu. Những bệnh nhân có đáp ứng với prednisolon có thể giảm liều dần trong 4 tháng rồi ngừng, cần theo dõi protein niệu trong giai đoạn giảm liều prednisolon. Trường hợp bệnh tái phát thì dùng lại liều prednisolon ban đầu cũng có hiệu quả. Trường hợp hay tái phát, hay không thể giảm prednisolon dưới mức liều cao thì có thể phối hợp với cyclophosphamit (endoxan) với liều 2 mg/kg/ngày trong 2 tháng hoặc chlorambucil 0,2 mg/kg/ngày uống trong 2-3tháng. Bệnh nhân có hội chứng thận hư thay đổi tối thiểu ở người lớn, chỉ có 60% số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị corticoit sau 8 tuần, hơn 80% không còn protein niệu sau 16 tuần điều trị và có 94% số bệnh nhân protein niệu về âm tính sau thời gian điều trị dài hơn. Số bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị được coi là kháng steroit và không nên điều trị thêm nữa.
- Xơ hoá cầu thận ổ-đoạn (focal segmantal glomerulosclerosis): Hội chứng thận hư thường đi kèm với tăng huyết áp và suy thận, bệnh tiến triển dần dần đi đến suy thận mạn trong 5-10 năm sau khi được chẩn đoán. Các phương pháp điều trị cho đến nay chưa hoàn toàn hữu hiệu đối với thể bệnh này, tuy nhiên điều trị bằng prednisolon có thể hạn chế được protein niệu và làm chậm tiến triển đến suy thận.
- Bệnh cầu thận màng (membranous nephropathy):
+ Bệnh còn được gọi là viêm cầu thận lan toả (diffuse glomerrulonephritis) biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư. Bệnh có thể là nguyên phát hoặc liên quan đến các bệnh hệ thống (luput ban đỏ, bệnh ác tính) hoặc do dùng thuốc (penicillamin, muối vàng). Bệnh có những giai đoạn thuyên giảm tự nhiên nhưng cũng có lúc trở nên nặng. Khoảng 20% số bệnh nhân này tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối, số còn lại lui bệnh ở nhiều mức độ khác nhau.
+ Chưa có cách điều trị tối ưu bệnh cầu thận màng. Điều trị hiện nay vẫn là dùng prednisolon liều cao 1-1,5 mg/kg/ngày trong ít nhất 2 tháng rồi giảm liều dần, hoặc kết hợp thuốc độc tế bào (chlorambucin) với prednisolon.
+ Bệnh nhân bị bệnh cầu thận màng được điều trị bằng prednisolon trong 8 tuần là thích hợp; những trường hợp đáp ứng kém có thể cần điều trị 6 tháng với methyl-prednisolon và chlorambucin để bảo vệ chức năng thận trong thời gian dài.
Biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch thận gặp với tỉ lệ cao trong thể bệnh này. Khi có giảm mức lọc cầu thận đột ngột, cần nghĩ đến nghẽn tắc tĩnh mạch thận và phải xác định chẩn đoán bằng siêu âm Doppler mạch hoặc cộng hưởng từ hạt nhân, khi cần có thể chụp hệ tĩnh mạch.
- Viêm cầu thận màng tăng sinh (mesangial proliferative glomerulonephritis):
+ Ngoài hội chứng thận hư, bệnh còn có thể biểu hiện bằng viêm cầu thận cấp, đái ra máu không có triệu chứng lâm sàng hoặc đái ra protein. Biểu hiện lâm sàng trên kết hợp với bổ thể huyết thanh thấp đủ để cho phép chẩn đoán bệnh.
+ Viêm cầu thận màng tăng sinh tiến triển từ từ đến suy thận. Hiện nay, điều trị thể bệnh này bao gồm prednisolon phối hợp với aspirin liều 325mg, uống 3 lần/ngày; cộng với dipyridamol 75mg, uống 3 lần/ngày, có thể làm chậm quá trình tiến triển đến suy thận ở bệnh nhân viêm cầu thận màng tăng sinh típ 1 (lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô).
2.4. Các biến chứng của hội chứng thận hư: Biến chứng của hội chứng thận hư là hậu quả của các rối loạn sinh hoá do mất nhiều protein qua nước tiểu. Có thể gặp các biến chứng sau
- Suy dinh dưỡng: thường gặp ở trẻ em và cả ở người lớn nếu không cung cấp đủ protein để bù vào lượng protein bị mất qua nước tiểu.
- Suy giảm chức năng thận do rối loạn nước và điện giải, giảm thể tích máu do phù có thể dẫn đến suy thận chức năng.
- Nhiễm khuẩn: nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM, IgG, giảm bổ thể trong huyết tương do mất qua nước tiểu. Có thể gặp viêm mô tế bào, zona, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phế cầu và các loại vi khuẩn khác.
- Giảm canxi máu: canxi máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp thu canxi từ ruột có thể gây ra cơn tetani.
- Nghẽn tắc mạch: có thể gặp viêm tắc tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thận. Biến chứng này đã được biết từ lâu, nhưng mãi cho tới gần đây, người ta mới phát hiện tỉ lệ nghẽn tắc tĩnh mạch thận khá cao, từ 5-60% số bệnh nhân có hội chứng thận hư (tuỳ theo tác giả). Triệu chứng của viêm tắc tĩnh mạch thận thường kín đáo, phát hiện được thường dựa vào mức lọc cầu thận và chức năng thận suy giảm đột ngột, siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch thận có cản quang thấy có cục nghẽn. ở nam giới, nếu nghẽn tắc tĩnh mạch thận trái, có thể thấy giãn tĩnh mạch bìu.
Biến chứng nghẽn tắc mạch có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư gây nên. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do bị tăng đào thải qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc giảm hoạt tính của protein C, protein S trong máu. Tăng fibrinogen máu do tăng tổng hợp ở gan. Giảm quá trình phân giải fibribin và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng α2 antiplasmin. Tăng ngưng tập tiểu cầu. 

3. Điều trị hội chứng thận hư.
3.1. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
3.1.1. Các thuốc điều trị: Bệnh sinh của hội chứng thận hư là tổn thương cầu thận do phức hợp miễn dịch, do đó điều trị cơ bản là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Các thuốc thường được sử dụng là:
a. Corticoit: prednisolon (viên 5mg).
- Điều trị tấn công: người lớn 1-1,5mg/kg/24giờ, trẻ em 2mg/kg/24giờ. Thời gian uống trung bình 2 tháng, có thể kéo dài 3-4 tháng (với thể viêm cầu thận màng tăng sinh). Cho uống một lần vào 8 giờ sáng, sau khi ăn.
- Điều trị duy trì: khi hết thời gian điều trị tấn công, giảm liều dần mỗi tuần 10mg. Khi giảm xuống còn 1/2 liều tấn công (0,5-0,75mg/kg/24giờ) thì duy trì liều này trong thời gian 4-6 tháng. Hết thời gian duy trì, giảm liều dần mỗi tuần 5mg cho đến khi hết. Một số tác giả khuyên trước khi ngừng điều trị nên tiêm bắp ACTH (synacthen ống 1ml chứa 1mg ACTH) 1mg/ngày trong 2 ngày liền để kích thích tuyến thượng thận bài tiết corticoit.
- Prednisolon là loại thuốc thường được sử dụng nhất trong điều trị hội chứng thận hư, và thuốc cũng tỏ ra có hiệu quả nhất. Tuy nhiên đáp ứng với điều trị bằng prednisolon hình như phụ thuộc vào thể tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh cầu thận gây ra hội chứng thận hư. Người ta đánh giá hiệu quả đáp ứng với điều trị bằng prednisolon sau khi hết thời gian điều trị tấn công. Có các dạng đáp ứng như sau:
+ Đáp ứng hoàn toàn: protein niệu âm tính trên 1 năm; nếu âm tính nhiều năm có thể coi là khỏi.
+ Đáp ứng không hoàn toàn (đáp ứng một phần): khi protein niệu giảm xuống dưới 3,5g/24giờ, nhưng không trở về âm tính được.
+ Không đáp ứng: protein niệu tuy có giảm, nhưng không xuống dưới 3,5g/24giờ được.
+ Phụ thuộc corticoit: điều trị bằng corticoit, protein niệu về âm tính nhưng khi giảm liều hoặc ngừng điều trị, bệnh lại tái phát. Điều trị lại bằng corticoit liều tấn công thì bệnh lại đáp ứng làm không thể giảm liều corticoit được.
- Đối với các trường hợp đáp ứng không hoàn toàn, không đáp ứng hoặc phụ thuộc corticoit, người ta phối hợp corticoit với endoxan thì có thể lại cho đáp ứng tốt. Hoặc chuyển sử dụng các thuốc khác như: methylprednisolon, cyclosporin A. Một số tác giả sử dụng phương pháp truyền methylprednisolon liều mạnh (pulse therapy): truyền tĩnh mạch 1000mg methylprednisolon/ngày truyền trong vòng 5giờ, truyền 3 ngày liền; sau đó cho uống duy trì bằng prednisolon 0,5mg/kg/ngày, cũng cho kết quả tốt.
b. Methyl prednisolon: Thuốc có biệt dược là medrol, viên 4mg, 16mg (4mg tương đương 5mg prednisolon). Cách dùng tương tự prednisolon. Trước khi ngừng thuốc cần giảm liều dần.
c. Cyclophosphamit (endoxan viên 50mg): Cyclophosphamit là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm alkin hoá. Liều dùng 2mg/kg/24giờ, thời gian uống trung bình 2 tháng, khi ngừng thuốc không cần giảm liều.
d. Clorambucin: Clorambucin cũng thuộc nhóm alkin hoá, viên 2mg. Liều 4-8mg/ngày trong thời gian 3-6 tuần.
e. Cyclosporin A:
- Là thuốc ức chế miễn dịch mạnh, được sử dụng trong chống thải ghép cơ quan. Thuốc được ứng dụng trong điều trị hội chứng thận hư kháng với corticoit.
Cyclosporin A: viên 25mg, 50mg, 100mg. Neoran: viên 25mg, 50mg, 100mg.
- Liều trung bình 100mg/24giờ. Thuốc có thể gây độc với thận. Hiệu quả, liều lượng và kinh nghiệm sử dụng cyclosporin A trong điều trị hội chứng thận hư còn ít và đang được tiếp tục nghiên cứu.
3.1.2. Tác dụng phụ và các biến chứng của thuốc

a. Tác dụng phụ của corticoit:
- Với hệ cơ, xương:
+ Đau cơ, teo cơ do tác dụng dị hoá protein của corticoit.
+ Loãng xương có thể gây gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấn nhẹ, xẹp lún thận đốt sống.
+ Hoại tử vô khuẩn xương, hay gặp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
- Với hệ tiêu hoá:
+ Loét dạ dày, hành tá tràng: hay gặp viêm hoặc loét dạ dày
+ Chảy máu dạ dày, tá tràng: có thể xảy ra trên bệnh nhân đã có viêm, loét dạ dày-tá
tràng từ trước hoặc xảy ra khi dùng corticoit.
+ Thủng dạ dày, thủng ruột.
+ Viêm tuỵ.
- Với hệ tim mạch:
+ Tăng huyết áp nặng lên với bệnh nhân đã có tăng huyết áp từ trước, hoặc xuất hiện tăng huyết áp sau khi dùng thuốc.
+ Giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tim ứ huyết nặng lên.
+ Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kali máu; giảm kali máu nặng có thể xảy ra khi dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thải muối.
- Với chuyển hoá:
+ Làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo đường nặng lên.
+ Có thể gây hôn mê do tăng thẩm thấu mà không tăng xeton máu ở bệnh nhân đái tháo đường.
+ Gây tăng mỡ máu.
+ Gây phù dạng Curshing.
- Với hệ nội tiết:
+ Trẻ em chậm lớn.
+ Phụ nữ có thể gây vô kinh thứ phát.
+ Mất điều chỉnh hệ hạ não-tuyến yên-thượng thận.
- Với hệ thần kinh:
+ Rối loạn tâm thần.
+ Biểu hiện giảm hoạt động điện não.
- Với mắt:
+ Gây tăng nhãn áp (glocom).
+ Đục thể thuỷ tinh sau và dưới bao.
- Ức chế tế bào xơ:
+ Làm chậm liền sẹo vết thương.
+ Teo tổ chức dưới da.
- Gây giảm đáp ứng miễn dịch: Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, vi rút, vi sinh vật, nấm, ký sinh trùng đặc biệt là lao, viêm gan virút.
- Hội chứng sau cắt thuốc:
+ Suy thượng thận cấp do cắt thuốc đột ngột, có thể gây tử vong.
+ Suy thượng thận muộn.
b. Biến chứng của cyclophosphamit: Cyclophosphamit là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm alkin hoá, tác động chủ yếu lên DNA của tế bào. Thuốc có ái lực mạnh với vùng mang điện tích âm của phân tử DNA bằng cách gắn vào cromatit. Các phân tử guanin là những vị trí đầu tiên chịu tác dụng này. DNA sau khi bị alkin hoá sẽ mã hoá sai các phân tử mRNA, gây biến đổi sâu sắc quá trình phân chia tế bào. Thuốc làm giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu nên cần theo dõi công thức máu hàng tuần. Khi số lượng bạch cầu giảm < 3,0 x 109/l, phải ngừng thuốc và cho uống leucogen để nâng số lượng bạch cầu lên. Thuốc có thể gây nôn và viêm bàng quang xuất huyết.
c. Biến chứng của clorambucin: Khi dùng phối hợp clorambucin với bacbiturat thì sẽ làm tăng độc tính của clorambucin. Thuốc làm giảm bạch cầu hạt và tiểu cầu nhưng hồi phục nhanh sau khi ngừng thuốc, cần theo dõi công thức máu hàng tuần. Thuốc còn độc với gan, viêm da, xơ hoá phổi và dị ứng kèm theo sốt.
3.2. Điều trị triệu chứng
a. Phù: Sử dụng thuốc lợi tiểu để duy trì lượng nước tiểu hàng ngày 1,5-2lít. Nếu phù nhiều nên sử dụng lasix đường tiêm tĩnh mạch, có thể dùng 2, 4, 6, 8 ống/ngày tuỳ theo đáp ứng của từng bệnh nhân. Khi đã sử dụng liều cao lasix mà lượng nước tiểu vẫn không đạt được 1000ml/24 giờ thì có thể:
- Do protein máu quá thấp làm áp lực keo máu giảm nhiều, gây thoát dịch từ lòng mạch ra khoang gian bào. Phù nặng nhưng thể tích máu lưu thông lại giảm, làm giảm mức mọc cầu thận, lượng dịch lọc đi tới quai Henle giảm làm giảm đáp ứng với lasix. Cần nâng áp lực keo máu lên bằng cách truyền đạm. Khi nồng độ protein máu tăng lên > 60g/l sẽ gây đáp ứng tốt với lasix. Lúc này cần theo dõi lượng nước tiểu 24giờ cẩn thận để điều chỉnh liều lasix, tránh gây mất nước- điện giải và tụt huyết áp.
- Do cường aldosterol thứ phát: vì khối lượng máu lưu thông giảm, làm giảm lưu lượng máu qua thận đã kích thích gây tăng tiết renin làm tăng aldosterol thứ phát. Tăng aldosterol làm tăng tái hấp thu natri ở ống lượn xa và ống góp. Vì vậy, có thể kết hợp lasix với thuốc kháng aldosterol như: spironolacton, aldacton (viên 100mg cho 4 viên/ngày).
- Do giảm lượng natri đi tới quai Henle: có thể do bệnh nhân ăn nhạt quá lâu ngày gây giảm natri máu. Lượng natri đi tới quai Henle giảm cũng làm giảm đáp ứng với lasix. Có thể cho bệnh nhân ăn mặn trở lại hoặc tiêm tĩnh mạch 5ml natri-clorua 10% sẽ gây được đáp ứng với lasix. Quyết định tiêm natri-clorua ưu trương phải rất thận trọng, chỉ tiêm khi xác định chắc chắn có giảm natri tổng lượng, nếu không sẽ gây tăng natri tổng lượng và làm phù tăng lên.
- Cần lưu ý khi điều trị bằng corticoit hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác có hiệu quả, sẽ làm lượng nước tiểu tăng lên. Khi bệnh nhân đáp ứng với thuốc lợi tiểu, có thể đái nhiều gây mất nước-điện giải, nhất là giảm kali máu và tụt huyết áp gây nguy hiểm. Vì vậy cần theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều lượng thuốc lợi tiểu và bổ sung kali kịp thời.
- Nếu bệnh nhân có tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tinh hoàn thì không nên chọc tháo dịch. Chỉ chọc tháo dịch khi có chèn ép gây khó thở. Vì chọc tháo dịch, dịch sẽ tái lập nhanh đồng thời gây mất protein lại làm phù và tràn dịch nặng hơn. Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch và thuốc lợi tiểu, dịch sẽ được hấp thu hết và không để lại di chứng.
b. Tăng huyết áp: Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp, phải dùng thuốc hạ huyết áp để đưa huyết áp về mức bình thường. Nhóm thuốc chẹn dòng canxi thường được chọn sử dụng.
c. Điều chỉnh tăng lipit máu: Tăng lipit máu là hậu quả của giảm áp lực keo máu, đã kích thích gan tăng tổng hợp lipit; đồng thời do mất qua nước tiểu các enzym chuyển hoá lipit. Khi hội chứng thận hư giảm hoặc hết, lipit máu sẽ dần trở về giới hạn bình thường. Vì vậy một số tác giả chủ trương không cần điều trị hạ lipit máu; nhưng nhiều tác giả cho rằng, tăng lipit máu sẽ góp phần làm tăng biến chứng vữa xơ động mạch ở bệnh nhân bị bệnh thận. Do đó, vẫn cần thiết phải hạ lipit máu xuống mức bình thường. Trong hội chứng thận hư, tăng nhiều cholesterol và triglycerit, do đó nhóm fibrat thường được lựa chọn như lipanthyl, lipavlon.
d. Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn:
- Nhiễm khuẩn dù ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể, đều làm tăng lượng phức hợp kháng nguyên-kháng thể trong máu. Do đó, sẽ khởi phát một đợt tiến triển nặng lên của bệnh cầu thận hoặc làm hội chứng thận hư nặng lên. Vì vậy, nếu có nhiễm khuẩn thì phải điều trị tích cực. Nếu không có nhiễm khuẩn, phải có biện pháp dự phòng, đặc biệt chú ý là các nhiễm khuẩn ở họng, amygdal, chân răng, nhiễm khuẩn ngoài da. Có thể cho bệnh nhân tiêm bắp benzathyl penicillin 1,2 triệu đơn vị mỗi tháng trong nhiều năm. Cần lưu ý, có nhiều thuốc kháng sinh độc với thận, do đó sử dụng kháng sinh cần lựa chọn cẩn thận. Nhóm kháng sinh bêta lactamin ít độc với thận nhất, nhóm aminoglycozit rất độc với thận.
- Các nhiễm khuẩn đặc hiệu (như lao, viêm gan virut) dễ xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng thận hư. Vì bản thận hội chứng thận hư đã gây giảm đáp ứng miễn dịch vì giảm protein máu, mất globulin qua nước tiểu, đồng thời với dùng thuốc ức chế miễn dịch. Do vậy, trước khi điều trị cần xét nghiệm HBsAg, phản ứng Mantoux, chụp X quang tim - phổi.
3.2.1. Điều trị và dự phòng các biến chứng
- Tỉ lệ biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng thận hư khá cao, trong đó có nghẽn tắc tĩnh mạch thận, làm chức năng thận suy giảm nhanh, nhất là thể viêm cầu thận màng. Biến chứng này có lẽ do hiện tượng tăng đông máu xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng thận hư, đồng thời do đặc điểm dòng máu tĩnh mạch thận. Máu từ động mạch thận sau khi qua thận, đã được lọc đi một lượng nước làm máu ở tĩnh mạch thận được cô đặc hơn, độ nhớt cao hơn và tốc độ dòng chảy chậm đi do thể tích giảm, vì vậy dễ hình thành nghẽn tắc tĩnh mạch thận.
- Với các bệnh nhân có hội chứng thận hư nặng, albumin máu < 20g/l thì cần làm xét nghiệm thăm dò chức năng đông máu. Nếu có hiện tượng tăng đông máu, cần cho thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin) hoặc thuốc kháng vitamin K (như wafarin, syntrom) để dự phòng nghẽn tắc tĩnh mạch. Nếu có nghẽn tắc mạch (tĩnh mạch hoặc động mạch) xảy ra (phát hiện được trong vòng 6 giờ đầu) cần điều trị tích cực bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc kháng đông như heparin trọng lượng phân tử thấp (fraxiparin, lovenox...) hoặc heparin không phân đoạn.
- Biến chứng do sử dụng corticoit: cần khám xét bệnh nhân cẩn thận trước khi quyết định điều trị. Phải loại trừ các bệnh nhân có bệnh lao, HBsAg dương tính, viêm loét đường tiêu hoá, đái tháo đường, suy thận...Cần lưu ý biến chứng của corticoit trên xương ở người già. Đề phòng suy thượng thận cấp có thể gây tử vong: không được ngừng thuốc đột ngột, cho uống một lần trong ngày lúc 8 giờ sáng.
3.2.2. Chế độ ăn
- Đối với bệnh nhân chưa có suy thận: nồng độ urê, creatinin máu trong giới bình thường thì cho chế độ ăn tăng protein. Lượng protein cung cấp hàng ngày phải bằng lượng protein theo nhu cầu cơ thể (1g/kg/24giờ) cộng với lượng protein mất qua nước tiểu trong 24 giờ.
- Đối với bệnh nhân đã suy thận: lượng protein cung cấp hàng ngày phải giảm tuỳ theo giai đoạn suy thận (xem chế độ ăn đối với người suy thận).
- Cung cấp đủ năng lượng, nhất là với trẻ em để hạn chế suy dinh dưỡng do hội chứng thận hư. Cung cấp đủ vitamin; chất khoáng, nhất là canxi.
- Lượng natri: nếu phù thì phải cho bệnh nhân ăn nhạt, lượng natri ăn hàng ngày không quá 3g (lượng natri này đã có sẵn trong thực phẩm). Nếu không có phù, không cần ăn nhạt tuyệt đối.
- Đối với kali: nếu bệnh nhân có thiểu niệu hoặc vô niệu thì cần hạn chế lượng kali trong thức ăn vì có nguy cơ tăng kali máu. Nếu bệnh nhân có đái nhiều do dùng thuốc lợi tiểu gây mất kali, làm giảm kali máu thì cần phải bù kali bằng chế độ ăn hoặc thuốc như: panagin, kaleorit (viên 0,6 hoặc 1,0 cho 1g/24giờ), hoặc dung dịch kaliclorua 15% (cho 10-20 ml/ngày). 

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ THEO SANG THƯƠNG

SANG THƯƠNG TỐI THIỂU
Sang thương tối thiểu (minimal change disease, nil lesion) chiếm 70-90% hội chứng thận hư ở trẻ em, nhưng chỉ 10-15% hội chứng thận hư ở người lớn. Cần loại trừ nguyên nhân thứ phát gây sang thương tối thiểu như bệnh ác tính (Hodgkin, ung thứ bướu đặc), dị ứng (côn trùng, bụi nha, ong đốt…), thuốc (kháng viêm nonsteroid, interferon alfa, ampicillin…), nhiễm siêu vi truớc khi dùng steroid. Điều trị nguyên nhân gây sang thương tối thiểu thứ phát sẽ giúp hồi phụ tiểu đạm.
Corticosteroid là thuốc ưu tiên chọn trên bệnh nhân sang thương tối thiểu nguyên phát hoặc vô căn. Prednisone dùng tấn công, liều 1 mg/kg/ngày, kéo dài 8-16 tuần (tối đa 80 mg/ngày). Do được dùng kéo dài, nên để hạn chế tác dụng ức chế trục hạ đồi tuyến yên, prednisone được dùng một lần duy nhất vào buổi sáng. Nếu bệnh nhân hết tiểu đạm trước 4 tuần, vẫn tiếp tục tấn công cho đủ ít nhất 4 tuần.
Nếu bệnh nhân đáp ứng hết tiểu đạm sau tấn công 8-16 tuần, chuyển sang duy trì và giảm liều, theo một trong hai cách sau: (1) prednisone 1mg/kg dùng cách ngày kéo dài trong 4 tuần và giảm liều dần sau đó mỗi tuần trong 4-8 tuần, hoặc (2) prednisone uống mỗi ngày và giảm liều dần mỗi tuần 5 mg cho đến khi liều dùng chỉ còn 30 mg/ngày, chuyển sang uống cách ngày. Thời gian giảm liều có thể kéo dài đến 15 tuần ở người lớn. Cần lưu ý nếu giảm liều thuốc quá nhanh sau thời gian tấn công, hoặc đột ngột ngưng prednisone ngay sau khi bệnh nhân hết tiểu đạm sẽ dẫn đến tiểu đạm tái phát. Do vậy, tiêu chuẩn bệnh hồi phục hoàn toàn trước khi giảm liều thuốc là khi đạm niệu mất hoàn toàn (âm tính hoặc vết) trong nước tiểu 24 giờ hoặc trong nước tiểu xét nghiệm bằng giấy nhúng trong ba ngày liên tiếp.
Khi dùng prednisone trên sang thương tối thiểu nguyên phát, có 25% hồi phục bệnh hoàn toàn ổn định kéo dài, 25-30% tái phát không thường xuyên, còn lại, bệnh nhân tái phát thường xuyên, lệ thuộc steroid hoặc đề kháng steroid (bảng 2). Nếu bệnh nhân tái phát lại không thường xuyên, dùng lại một đợt prednisone như trên. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid sau 4 tuần, hoặc đề kháng steroid, hoặc lệ thuộc corticosteroid, có hai biện pháp là:
· Chuyển sang thuốc độc tế bào nhóm alkyl:
§ Cyclophosphamide liều 1-2 mg/kg/ngày kéo dài 8-12 tuần, phối hợp prednisone giảm liều và dùng liều thấp cách ngày.
§ Chlorambucil liều 0,1-0,2 mg/kg/ngày trong 8 tuần.
· Dùng cyclosporine A (CsA) liều 4-5 mg/kg/ngày liên tục trong một năm và giảm liều dần, kèm prednisone liều thấp, cách ngày. Việc ngưng cyclosporine sớm dễ dẫn đến tái phát.
Khi so sánh cyclosporine A với cyclophosphamide, cyclophosphamide đạt được lui bệnh ổn định hơn khi giảm liều. Do vậy, cyclosporine A thường được xếp vào hàng thuốc chọn thứ ba, sau prednisone và nhóm alkyl.
Trên bệnh nhân kém đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch, ngay cả với steroid, cần xem lại kết quả sinh thiết thận, và cân nhắc việc sinh thiết thận lại để loại trừ khả năng xơ chai cầu thận khu trú từng vùng trong giai đọan đầu, đã bị chẩn đoán lầm thành sang thương tối thiểu.
Trong quá trình điều trị, cần quan tâm đến tác dụng phụ của các thuốc ức chế miễn dịch như:
· Prednisone khi dùng kéo dài như hội chứng Cushing, tăng huyết áp, tăng đường huyết, tăng nhiễm trùng, suy tuyến thượng thận, loãng xương, hoại tử vô trùng đầu xương đùi.
· Cyclophosphamide và chlorambucil: ức chế tủy gây giảm bạch cầu, nhiễm trùng nặng, viêm bàng quang xuất huyết, suy tuyến sinh dục (gây mất kinh hoặc vô sinh), và gây ung thư (chlorambucil gây bạch cầu cấp nhiều hơn cyclophosphamide). Theo dõi công thức máu hai tuần sau khởi đầu và mỗi 4 tuần sau dùng thuốc nhóm alkyl, và ngưng thuốc nếu bạch cầu giảm dưới 4 G/L trong hai ngày liên tiếp.
· Cyclosporine A là suy thận cấp do co thắt tiểu động mạch vào, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, xơ hóa ống thận và mô kẽ gây suy thận mạn, tương tác của CsA với các thuốc khác.

Bảng. Các loại đáp ứng điều trị với corticosteroid
Loại đáp ứng	Định nghĩa
Đáp ứng hoàn toàn với steroid	Hết tiểu đạm sau dùng prednisone 8 tuần
Tái phát thường xuyên	Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn khi dùng prednisone nhưng tái phát lại trên hai lần trong 6 tháng hoặc sáu lần trong 18 tháng.
Tái phát không thường xuyên	Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn hết tiểu đạm khi dùng prednisone nhưng tái phát lại dưới hai lần trong 6 tháng.
Lệ thuộc steroid	Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn khi dùng steroid, nhưng tái phát khi giảm liều steroid hoặc khi ngưng steroid trong vòng 2 tuần.
Đề kháng steroid	Không hồi phục tiểu đạm sau 8 tuần dùng steroid.

XƠ CHAI CẦU THẬN KHU TRÚ TỪNG VÙNG

Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (focal and segmental gloerularsclerosis, FSGS) là sang thương chủ yếu gặp trong hội chứng thận hư ở người trưởng thành (chiếm 35%-50%), đặc biệt ở người Mỹ gốc Phi. Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng được định nghĩa khi trên mẫu sinh thiết thận có dưới 50% cầu thận bị tổn thương (khu trú), và chỉ một vùng trên cầu thận bị xơ hóa (từng vùng).

Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng có thể thứ phát (sau nhiễm HIV, thuốc heroin, béo phì, giảm số lượng nephron..) hoặc nguyên phát (xem bài Bệnh cầu thận).

Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát do xơ chai cầu thận khu trú từng vùng nguyên phát bao gồm tấn công prednisone 1 mg/kg/ngày. Khác với sang thương tối thiểu, xơ chai cầu thận khu trú từng vùng kém đáp ứng với steroid nên cần kéo dài thời gian tấn công prednisone trong 3-4 tháng. Để giảm thiểu tác dụng phụ của prednisone, có tác giả đề nghị dùng liều 2 mg/kg/cách ngày.

Sau thời gian tấn công đánh giá đáp ứng với điều trị, nếu bệnh nhân đáp ứng với corticosteroid (thuờng chỉ khoảng 15%), bệnh nhân được giảm liều prednisone còn 0,5 mg/kg/ngày trong 8 tuần (hoặc 1 mg/kg/cách ngày trong 8 tuần) và giảm liều dần trong 6 tuần tiếp theo. Nếu bệnh nhân có đáp ứng với corticosteroid nhưng tái phát không thường xuyên (một lần trên sáu tháng) có thể dùng lại một đợt prednisone tấn công lại như trên. Nếu bệnh nhân lệ thuộc steroid, chuyển sang dùng cyclosphosphamide 2 mg/kg/ngày kèm, liều cao prednisone 1 mg/kg/ngày trong một tháng và giảm liều steroid sau đó. Nếu bệnh nhân đề kháng corticosteroid hoặc tái phát thường xuyên, sẽ dùng cyclosporine A 7 mg/kg/ngày dùng hai lần trong ngày, sao cho đạt được nồng độ đáy của thuốc (trough level) là 125-225 ug/L.

Việc dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II có hiệu quả hỗ trợ giảm đạm niệu, kiểm soát huyết áp và bảo vệ thận do giảm áp lực lọc cầu thận. Nên tăng dần liều thuốc sao cho đạt hiệu quả tối ưu của giảm đạm niệu và hạn chế tác dụng phụ (hạ huyết áp, tăng kali máu, giảm độ lọc cầu thận cấp) và không dùng khi bệnh nhân có creatinine huyết thanh trên 3 mg/dL hoặc độ lọc cầu thận dưới 20 ml/ph/1,73 m² da.

BỆNH CẦU THẬN MÀNG

Bệnh cầu thận màng (membranous nephropathy, MN) là sang thương gặp trong 30% hội chứng thận hư ở người trưởng thành tuổi từ 30-50 tuổi, và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây hội chứng thận hư ở người trên 60 tuổi. Bệnh cầu thận màng có 80% là nguyên phát (vô căn), còn lại là thứ phát sau bệnh lý ác tính (ung thư vú, phổi, đại tràng), nhiễm trùng (viêm gan virus B, C, giang mai, sốt rét), thuốc (kháng viêm nonsteroid, captopril), hoặc bệnh tự miễn (lupus đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp). Bệnh đặc trưng bằng dày màng đáy lan tỏa và không kèm tăng sinh tế bào trong cầu thận.

Bệnh cầu thận màng nguyên phát theo kinh điển diễn tiến theo nguyên tắc “một phần ba”: 1/3 bệnh nhân hồi phục tự nhiên trong 3-5 năm, hồi phục cả tiểu đạm và chức năng lọc cầu thận, 1/3 bệnh nhân hồi phục một phần, kèm tiểu đạm kéo dài dưới 2 g/ngày và độ lọc cầu thận bình thường, 1/3 bệnh nhân tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối. Những yếu tố tiên lượng xấu của bệnh cầu thận màng bao gồm nam giới, trên 60 tuổi, tăng huyết áp, tiểu đạm nhiều cả về số lượng và kéo dài (như trên 8 g trong sáu tháng, trên 6 g trong chín tháng hoặc trên 4 g trong mười hai tháng) và giảm độ lọc cầu thận.

Khác với sang thương tối thiểu và xơ chai cầu thận khu trú từng vùng, bệnh cầu thận màng không đáp ứng đầy đủ với điều trị khởi đầu chỉ bằng prednisone. Do vậy, điều trị khởi đầu sẽ là phối hợp đồng thời steroid và nhóm alkyl. Có hai phác đồ được sử dụng trong điều trị tấn công:
· Cyclophosphamide 1-2 mg/kg/ngày phối hợp với prednisone 0,5 mg/kg/ngày, kéo dài sáu tháng.
· Dùng xen kẽ một tháng với chlorambucil 0,1-0,2 mg/kg/ngày. Tháng sau đó dùng steroid (methylprednisolone 1 g/ngày truyền tĩnh mạch trong ba ngày, sau đó dùng prednisone 0,4-0,5 mg/kg/ngày trong 27 ngày tiếp theo. Thời gian điều trị sáu tháng.

Nếu bệnh nhân tái phát, hoặc không đáp ứng với một trong hai kiểu tấn công trên, thì đổi chéo sang kiểu còn lại, hoặc dùng cyclosporine A 3,5-5 mg/kg/ngày kéo dài 1-2 năm. Nếu bệnh vẫn không đáp ứng, có thể dùng các biện pháp điều trị khác như truyền immunoglobuline, dùng mycophenolate moeftil hoặc rituximab. Việc dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II có hiệu quả giảm đạm niệu và bảo tồn chức năng thận trên những bệnh nhân này.

VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH MÀNG

Viêm cầu thận tăng sinh màng (membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN) là một bệnh lý do phức hợp kháng nguyên-kháng thể lắng đọng tại cầu thận. Bệnh có thể biểu hiện bằng hội chứng thận hư, hội chứng viêm thận cấp hoặc cả hai. Bệnh đặc trưng bằng dày màng đáy cầu thận, tăng sinh tế bào trung mô trong cầu thận và giảm bổ thể trong máu. Dựa vào vị trí lắng đọng của phức hợp miễn dịch trên mô thận sinh thiết, viêm cầu thận tăng sinh màng được chia thành ba loại là type I (lắng đọng vùng dưới nội mô và tế bào trung mô), type II (lắng đọng tại màng đáy), và type III (lắng đọng vùng dưới nội mô, tế bào trung mô, dưới tế bào biểu mô và màng đáy). Viêm cầu thận tăng sinh màng type I, thường liên quan đến viêm gan virus C, bệnh tự miễn như lupus đỏ hệ thống, hoặc bệnh ác tính, type II và type III thường là nguyên phát (vô căn).

Sau khi chẩn chẩn đoán viêm cầu thận tăng sinh màng, khoảng 50% bệnh nhân diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối, và 90% suy thận mạn sau hai mươi năm. Hội chứng thận hư, tăng huyết áp, và suy thận là những dấu chỉ điểm tiên lượng xấu. Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên gây viêm cầu thận tăng sinh màng thứ phát giúp hồi phục bệnh. Ở trẻ em, viêm cầu thận tăng sinh màng nguyên phát có đáp ứng với steroid nhưng hiệu quả còn bàn cãi trên người lớn. Cyclophosphamide hoặc cyclosporine A, dipyridamole, coumadin không có hiệu quả giảm đạm niệu nên không được khuyến cáo sử dụng. Khi chưa có biện pháp điều trị nào có hiệu quả, việc dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II ở liều tối ưu trở nên hữu ích trong giảm đạm niệu.

Khám thận và đường niệu

KHÁM LÂM SÀNG THẬN VÀ ĐƯỜNG NIỆU

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BỘ MÁY TIẾT NIỆU

Thận

Mỗi cơ thể bình thường có hai thận, thận nằm sau phúc mạc, nằm ở hố thắt lưng (tạo bởi bờ dưới xương sườn thứ 12 và bờ ngoài cơ lưng, còn gọi là góc sống sườn), có hình hạt đậu với mặt lõm gọi là rốn thận hướng vào trong. Thận được bọc bởi một bao sợi, bên ngoài có một lớp mỡ bao quanh.

Thận nằm hai bên cột sống, cực trên ngang với xương sườn thứ 11 và cực dưới ngang với mỏm ngang đốt sống L2 – l3. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1 cm vì có gan nằm phía trên. Kích thước thận vào khoảng 2,5 x 6 x 11 cm.

Niệu quản

Niệu quản đi từ bể thận đến bàng quang, kích thước khoảng 25 cm, đi từ bể thận thẳng xuống bắt chéo trước động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào góc sau bên bàng quang.

Thành niệu quản gồm 3 lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ và lớp áo ngoài. Lớp cơ tạo thành sóng nhu động trong niệu quản đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang theo tác dụng trọng lực. Niệu quản có ba chỗ hẹp sinh lý:
· Chỗ nối bể thận – niệu quản: đường kính 2 mm.
· Đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu: đường kính 4 mm
· Đoạn niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản: đường kính 3-4 mm.

Các đoạn khác của niệu quản có đường kính lớn hơn.

Bàng quang

Bàng quang là một túi chứa nước tiểu, nằm trong khung chậu sau khớp mu, cấu tạo gồm lớp cơ, màng. Hình dạng tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong. Khi không có nước tiểu bàng quang xẹp xuống, khi đầy nước tiểu bàng quang căng tròn giống hình quả lê và nhô vào ổ bụng gọi là cầu bàng quang. Chỉ khám được cầu bàng quang khi bệnh nhân bị bí tiểu.

Ở cổ bàng quang - niệu đạo, cơ trơn bàng quang tạo thành cơ vòng niệu đạo trong, hoạt động không theo ý muốn. Ngược lại, cơ vòng niệu đạo ngoài hoạt động theo ý muốn.

Niệu đạo

Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang đưa ra ngoài nhờ động tác đi tiểu. Niệu đạo nữ ngắn, khoảng 2-4 cm. Niệu đạo nam dài khoảng 17 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt, niệu đạo màng, niệu đạo dương vật.

Tuyến tiền liệt

Là một tuyến tiết tinh dịch nằm ngay dưới cổ bàng quang quanh niệu đạo, nặng khoảng 20-25 gam.

PHẢN XẠ ĐI TIỂU

Ở người lớn, thể tích bàng quang khoảng 800 - 1000 ml. Khi thể tích nước tiểu tăng trên 300 ml, áp lực trong bàng quang tăng gây cảm giác mắc tiểu.
· Nước tiểu đổ đầy bàng quang sẽ kích thích các thụ thể căng ở thành bàng quang tạo ra các điện thế động được các sợi thần kinh cảm giác truyền đến đoạn cùng của tủy sống. Từ tủy sống phát ra hai luồng tín hiệu: luồng thứ nhất đi đến cơ vòng bàng quang làm dãn cơ vòng niệu đạo trong và cơ vòng niệu đạo ngoài. Luồng thứ hai đi lên trung tâm đi tiểu ở cầu não rồi tới vỏ não.
· Khi các cơ vòng đã dãn, từ tủy sống có tín hiệu đi qua dây thần kinh phó giao cảm của thần kinh chậu đến bàng quang gây co thắt cơ chóp của bàng quang. Nước tiểu chảy ra khi áp lực trong bàng quang tăng cao hơn áp lực ở niệu đạo.
· Khi không muốn đi tiểu, vỏ não sẽ ức chế phản xạ đi tiểu bằng cách ức chế trung tâm đi tiểu tại cầu não khiến cơ vòng niệu đạo ngoài, cơ vòng niệu đạo trong đóng lại. Đồng thời ức chế co cơ chóp bàng quang.

Như vậy, hoạt động bình thường của quá trình điều khiển phản xạ đi tiểu (đi tiểu theo ý muốn) đòi hỏi phải có sự toàn vẹn của vỏ não, cầu não, tủy sống, cơ bàng quang, cơ vòng niệu đạo, các dây thần kinh dẫn truyền.

Cảm giác mắc tiểu thường do căng thành bàng quang, nhưng sự kích thích bàng quang do nhiễm trùng, tia xạ, hóa chất như cyclophosphamide, ung thư … thể gây cảm giác mắc tiểu mặc dù bàng quang vẫn chưa đầy nước tiểu.

THĂM KHÁM THỰC THỂ BỘ MÁY TIẾT NIỆU

Phải tuân thủ các nguyên tắc chung khi khám bụng (xem bài cách khám bụng). Khám thận và đường niệu được thực hiện sau khi khám tổng quát bụng (gan, lách…) và gồm 4 bước nhìn, sờ, gõ, nghe. Tùy vị trí khám mà mỗi bước có chi tiết và giá trị khác nhau.

Cách khám thận

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao, chân co lại.

Nhìn
· Tìm các đường mổ cũ vùng hông lưng (do phẫu thuật lấy sỏi, bướu thận)
· Hố thắt lưng đầy, phù nề hoặc sưng tấy: gặp trong viêm tấy quanh thận, chấn thương thận, viêm tấy quanh thận, áp xe thận.
· Có khối u vùng mạn sườn không, một bên hay hai bên (gặp trong thận đa nang, bướu thận, khối máu tụ).
· Da nổi nhiều tĩnh mạch phụ và đỏ ửng gặp trong khối u thận.

Sờ
Tay trái người khám đặt ở hố thắt lưng, các đầu ngón tay đặt tại góc sườn- thắt lưng, nâng thận lên cao. Tay phải để ở vùng hạ sườn, song song bờ sườn hoặc dọc theo cơ thẳng bụng. Hai tay áp sát vào nhau.
· Dấu chạm thận (chạm thắt lưng): nói bệnh nhân hít sâu, ta sẽ có cảm giác thận di chuyển xuống dưới, nằm giữa hai lòng bàn tay. Bàn tay dưới cố định, bàn tay phía trên ấn xuống nhẹ nhàng, dứt khoát. Nếu có cảm giác thận chạm xuống bàn tay dưới là dấu chạm thận dương tính.
· Dấu bập bềnh thận: tư thế và động tác như khám chạm thận, thực hiện đồng thời với lúc làm dấu chạm thận. Bàn tay ở trên ấn xuống, bàn tay ở dưới hất mạnh lên rồi để yên. Gọi là bập bềnh thận khi tay phải và tay trái có cảm giác chạm phải một khối tròn, chắc, bập bềnh giữa hai tay. Nếu thận to nhưng dính chắc vào hông lưng sẽ không có dấu bập bềnh thận.

Khi sờ được thận, phải xác định vị trí, kích thước, hình dáng, mật độ, bề mặt, bờ, sự di động và cảm giác đau của bệnh nhân.

Kết quả khám:
· Bình thường thận trái không sờ thấy.
· Thận phải có thể sờ thấy cực dưới trong trường hợp người gầy, thường là phụ nữ, do thận phải nằm thấp hơn thận trái vì có gan đè xuống.

Chẩn đoán phân biệt một khối là thận to bao gồm:
· Gan to: nằm dưới hạ sườn phải, không chạm được bờ trên, di chuyển về hướng hố chậu phải khi hít sâu, gõ đục liên tục xuống dưới hạ sườn, bờ sắc hoặc tù, chỉ bập bềnh được khi gan rất to.
· Lách to: nằm dưới hạ sườn trái, không chạm được bờ trên, gõ đục liên tục xuống dưới hạ sườn, bờ răng cưa, không sờ được bằng hai tay cùng lúc, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, không bập bềnh được.
· Một số nguyên nhân khác: nang tụy, bướu sau phúc mạc…

Nguyên nhân thận to:
· Sinh lý: thận to bù trừ trong trường hợp thận độc nhất hoặc thận còn lại không hoạt động.
· Khối u, bướu: ung thư, nang thận (một hoặc nhiều nang), khối máu tụ quanh thận do xuất huyết. Nang thận thường có bề mặt trơn láng, mềm và căng. Bướu thận có nhân cứng. Khối máu tụ quanh thận có thể nhỏ dần hay to dần tùy theo diễn tiến bệnh.
· Thận ứ nước do tắc nghẽn đường tiểu.
· Thận mủ, áp xe quanh thận: do nhiễm trùng.
· Các trường hợp khác có thể sờ thấy thận nhưng kích thước thận bình thường: thận sa do niệu quản dài làm thận nằm thấp hoặc thận ghép.

Dấu rung thận:
Cho bệnh nhân ngồi hơi cúi người ra trước, đặt một bàn tay vào hố thắt lưng, tay còn lại nắm lại, cạnh trụ, đấm nhẹ vào bàn tay đặt ở hố thắt lưng (hình 5). Rung thận dương tính khi gây cảm giác đau thốn, do thận bị căng tức vì viêm cấp, thận mủ, ứ nước hoặc chấn thương.

Các điểm đau:
· Điểm sườn lưng là giao điểm của xương sườn thứ 12 và cơ thắt lưng. Điểm này tương ứng với thận và bể thận. Ấn điểm sườn lưng đau khi có cơn đau quặn thận, viêm đài bể thận cấp.
· Điểm sườn sống là giao điểm xương sườn thứ 12 và mỏm ngang đốt sống lưng thứ 12 (điểm Mayo-Robson), đau gặp trong viêm tụy cấp, viêm đài bể thận cấp

Gõ
Thận to nhưng thường gõ trong do bị đại tràng che phủ. Gõ đục gặp trong bướu đại tràng, bướu gan, lách. Tuy nhiên nếu khối u thận to quá, đẩy đại tràng xuống dưới thì có thể gõ đục. Gõ cũng có giá trị đặc biệt trong xác định ranh giới của một khối đang lớn dần ở vùng hông sau chấn thương thận (xuất huyết tiến triển) khi cảm giác đau và co thắt cơ làm cho việc sờ thận khó khăn.

Nghe
Nghe ở góc sống sườn và một phần tư bụng trên có thể phát hiện âm thổi tâm thu do hẹp hoặc phình động mạch thận.

Khám niệu quản

Điểm niệu quản trên tương ứng với chỗ nối bể thận niệu quản, ngang với đốt sống L2. Trên thành bụng, điểm này nằm trên đường ngang rốn và cách rốn ba khoát ngón tay.

Điểm niệu quản giữa nằm khoảng L4-6, tương ứng vị trí niệu quản vắt ngang qua mạch chậu. Vạch một đường nối hai gai chậu trước trên rồi chia làm ba phần. Điểm nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài tương ứng với điểm niệu quản giữa.

Điểm niệu quản dưới tương ứng với chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Điểm này nằm sâu trong vùng tiểu khung nên chỉ khám được nhờ vào thăm trực tràng hoặc âm đạo.

Khi khám, dùng ba ngón tay của bàn tay phải ấn nhẹ xuống, bệnh nhân than đau.
Các điểm đau niệu quản dương tính gặp trong tác nghẽn niệu quản do sỏi, cục máu đông…

Khám bàng quang

Bình thường không khám thấy bàng quang, chỉ khi bệnh nhân bị bí tiểu mới khám được, gọi là cầu bàng quang. Bàng quang phải chứa tối thiểu 150 ml nước tiểu mới có thể gõ đục được.

Đặc điểm của cầu bàng quang (bàng quang ứ nước tiểu):
· Nhìn thấy một khối cầu căng tròn vùng hạ vị, nhô lên từ xương mu, có thể lên tới rốn.
· Sờ nắn thấy khối cầu mềm, cong lồi lên trên, khi ấn vào làm bệnh nhân có cảm giác mắc tiểu, đau tức. Trong ứ đọng nước tiểu mạn, thành bàng quang có thể bị nhão nên khó sờ. Nếu bí tiểu do nguyên nhân thần kinh (chấn thương cột sống làm tổn thương tủy sống) bệnh nhân mất cảm giác buồn đi tiểu, khi ấn lên khối cầu bàng quang bệnh nhân không thấy đau tức mà nước tiểu tự tràn ra lỗ niệu đạo (tiểu không kiểm soát kiểu tràn đầy).
· Gõ đục, gõ giúp xác định lại ranh giới khối cầu cong lồi lên trên.

Cần phân biệt cầu bàng quang với khối u tử cung- buồng trứng, bướu tinh hoàn trong ổ bụng, có thai, báng bụng. Chẩn đoán chắc chắn cầu bàng quang khi đặt thông tiểu có nước tiểu chảy ra, khối cầu xẹp xuống và biến mất.

Các nguyên nhân gây bí tiểu:
· Tắc nghẽn: sỏi kẹt cổ bàng quang - niệu đạo, bệnh lý tiền liệt tuyến (phì đại, ung thư, viêm), hẹp niệu đạo, hẹp bao da qui đầu, sa sinh dục.
· Bàng quang thần kinh: chấn thương cột sống có tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não…
· Nhiễm trùng: viêm bàng quang.
· Do thuốc: một số thuốc ảnh hưởng sự co bóp cơ bàng quang có thể gây bí tiểu. Ví dụ thuốc giảm co bóp (atropin, buscopan…) hoặc các thuốc làm tăng co bóp (ephedrine…).
· Chấn thương tầng sinh môn, trực tràng: phụ nữ sau sanh, phẫu thuật vùng trực tràng hậu môn.

Khám niệu đạo

Ở nam, niệu đạo ở mặt dưới dương vật, sờ từ đầu dương vật lên đến niệu đạo sau, bình thường mềm mại và không đau. Lỗ niệu đạo ở nam có thể bị da qui đầu che phủ, khi khám phải kéo da qui đầu xuống. Có thể thấy bựa trắng ở rãnh bên trong da qui đầu nếu không vệ sinh sạch sẽ. Khám có thể thấy:
· Hẹp bao da qui đầu: bao qui đầu không tuột ra được
· Sùi, mồng gà ở rãnh da qui đầu
· Lỗ niệu đạo chít hẹp, nằm lạc chỗ (trên hay dưới dương vật, gần hoặc xa dương vật)
· Bóp nhẹ đầu dương vật và qui đầu xem có dịch bất thường chảy ra ở lỗ niệu đạo như mủ, máu. Viêm niệu đạo cấp sờ nắn niệu đạo có thể làm bệnh nhân đau và có giọt mủ chảy ra ở lỗ niệu đạo .
· Ngoài ra sờ nắn có thể phát hiện được các vị trí rắn xơ cứng ở niệu đạo nơi bị chít tắc, hoặc sỏi niệu đạo cho cảm giác cứng chắc. Sờ nắn niệu đạo chỉ phát hiện được các bất thường ở niệu đạo trước, không phát hiện được bất thường ở niệu đạo sau.

Ở nữ, lỗ niệu đạo nằm dưới âm vật và trên lỗ âm đạo. Lỗ niệu đạo hay bị bướu lành (bướu núm) che lấp và làm hẹp. Thăm âm đạo có thể sờ nắn được dọc suốt niệu đạo. Khi có ung thư ăn lan, có thể sờ thấy niệu đạo phình vào âm đạo như một ống cứng và máu có thể chảy ra ở lỗ niệu đạo.

Khám tuyến tiền liệt

Bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm ngửa với hai chân dang rộng, gối gấp. Người khám đứng giữa hai đùi hay đứng bên phải. Dùng ngón tay trỏ có găng và bôi dầu trơn đưa vào lỗ hậu môn, nói bệnh nhân rặn. Sờ tuyến tiền liệt theo hướng từ phải, giữa, sang trái và từ đỉnh xuống đáy. Cần kết hợp đánh giá cơ vòng hậu môn, trực tràng và bàng quang (bệnh nhân phải đi tiểu hết trước khi khám).

Tuyến tiền liệt bình thường khoảng 20 gam, to hơn ngón cái một chút, mật độ mềm đều căng tương tự như chóp mũi, có rãnh giữa phân biệt hai thùy, ranh giới rõ, không đau.
· Tuyến tiền liệt phì đại lành tính thường to, mật độ mềm đều căng, mất rãnh giữa, ranh giới rõ ràng.
· Tuyến tiền liệt ung thư có thể có nhân cứng hoặc là một khối u rắn chắc không cân đối, ranh giới không rõ, không di động.
· Tuyến tiền liệt viêm cấp căng to, nóng và rất đau, có thể gây bí tiểu cấp (không nên sờ tuyến tiền liệt đang viêm cấp do có thể đẩy vi khuẩn vào máu gây nhiễm trùng huyết).

Bảng giá xe ô tô tại Việt Nam cập nhật tháng 1/2017

Nhấp vào liên kết : Bảng giá xe Ôtô mới nhất Việt nam

http://vnexpress.net/interactive/2016/bang-gia-xe#all;all

                Tại thị trường Việt Nam hiện nay, các thương hiệu ôtô đang kinh doanh tại Việt Nam được chia ra như sau: Hiệp hội các nhà sản xuất ôtô Việt Nam (VAMA), với 19 thành viên, bao gồm cả những cái tên chuyên kinh doanh xe du lịch và cả xe thương mại, phần còn lại là các nhà nhập khẩu ôtô nguyên chiếc dưới hình thức phân phối chính hãng, bao gồm Audi, BMW, Volkswagen, Land Rover…

               Tuy nhiên, để phù hợp với sự quan tâm của độc giả, chúng tôi chỉ đăng tải giá bán của những mẫu xe du lịch, xe đa dụng, xe SUV và một vài mẫu xe bán tải (pick-up) hiện đang được quan tâm trên thị trường như Ford Ranger, Chevrolet Colorado, Nissan Navara…

              Ngoài ra, một số thương hiệu “đặc biệt” như Rolls-Royce (giá bán phụ thuộc vào người mua đặt hàng), Bentley, Lamborghini, Citroen (mới có duy nhất mẫu DS3), Chery (chỉ còn 1 mẫu Riich M1), Isuzu chuyên về xe tải, Mekong (với một vài mẫu Fiat và PMC)… nên chúng tôi không đưa vào bảng tổng hợp này.

Danh sách các thương hiệu và bảng giá của các hãng xe tại Việt Nam hiện nay:

Ví dụ : Khi click vào Audi

Audi được nhập khẩu và phân phối chính hãng tại Việt Nam từ cuối năm 2008 với các showroom tại Hà Nội và Tp Hồ Chí Minh. Những mẫu xe được phân phối tới thời điểm này, dưới hình thức nhập khẩu nguyên chiếc bao gồm các thể loại sedan, crossover và SUV.

Bảng giá khởi điểm các mẫu xe của Audi tại Việt Nam (đã bao gồm thuế nhập khẩu, thuế TTĐB, thuế GTGT), chưa bao gồm các phụ kiện kèm theo.

Bảng giá cập nhật tháng 1/2017:

*Ghi chú:
AT: Hộp số tự động MT: Hộp số sàn
Đơn vị đo công suất: Mã lực tại tốc độ động cơ vòng/phút.
Đơn vị đo momen xoắn: Nm tại tốc độ động cơ vòng/phút.

Ví dụ : Khi click vào DasAuto

Thương hiệu Volkswagen, thông qua nhà phân phối World Auto, hiện đang có hai showroom tại Tp Hồ Chí Minh và Hà Nội.

Bảng giá khởi điểm các mẫu xe của Volkswagen tại Việt Nam (đã bao gồm thuế GTGT, thuế nhập khẩu, thuế TTĐB) cập nhật tháng 1/2017:

*Ghi chú:
AT: Hộp số tự động MT: Hộp số sàn
Đơn vị đo công suất là Mã lực tại tốc độ động cơ vòng/phút.
Đơn vị đo momen xoắn là Nm tại tốc độ động cơ vòng/phút.

http://banxehoi.com/ban-xe/mlt100/f83886085555

Những mẫu ôtô rẻ nhất thị trường Việt

Thị trường xe hơi tăng trưởng đều qua các năm, đặc biệt 2015 lập doanh số kỷ lục khi toàn ngành vượt ngưỡng 200.000 xe bán ra. Nhưng mức giá không có dấu hiệu giảm nhiệt khiến cơ hội mua xe với những người thu nhập trung bình khó khăn hơn. 

Với khách hàng không muốn mua xe cũ, lựa chọn phân khúc A là những xe có mức giá thấp nhất với khoảng từ dưới 300 triệu. Phân khúc này là cuộc chiến của những Chevrolet Spark, Kia Morning và Hyundai Grand i10. 

1. Chevrolet Spark

Chevrolet Spark là mẫu xe có mức giá dễ chịu nhất trong phân khúc. Xe sử dụng động cơ 1 lít công suất 67 mã lực. Bản rẻ nhất là Chevrolet Spark van với chỉ 253 triệu.

Các phiên bản hatchback 5 chỗ gồm LS và LTZ có mức giá lần lượt là 329 và 354 triệu. Trang bị trên bản LTZ có ghế da, vô-lăng da, màn hình hiển thị đa thông tin, kết nối MP3, AUX. Công nghệ an toàn gồm chống bó cứng phanh, 4 túi khí, cảm biến lùi.

Tuy không có trang bị phong phú như hai đối thủ xe Hàn cùng phân khúc nhưng Spark có lợi thế giá rẻ. Những phiên bản gần đây hướng tới trang bị an toàn nhiều hơn như truyền thống các hãng xe Mỹ.

2. Kia Morning 

Kia Morning luôn nằm trong top 10 xe bán chạy nhất thị trường Việt những năm gần đây, giá bán 330-425 triệu cho 5 phiên bản lựa chọn. Morning đến Việt Nam từ 2007 với thế mạnh lớn nhất là nhiều trang bị. Mẫu xe nhỏ cũng nhận những đánh giá tích cực sau thời gian dài sử dụng, mức tiêu hao nhiêu liệu chấp nhận được và không hỏng vặt. 

Phiên bản thấp nhất của Morning có giá 330 triệu, lắp động cơ 1 lít. Những phiên bản tiếp theo đều lắp máy xăng Kappa 1,25 lít 4 xi-lanh thẳng hàng DOHC cho công suất 86 mã lực, hộp số sàn 5 cấp hoặc số tự động 4 cấp. 

Phiên bản cao cấp nhất là Si số tự động 4 cấp giá 425 triệu, với những trang bị như gương chiếu hậu chỉnh điện, ghế da, vô-lăng da tích hợp nút bấm, đầu DVD, kết nối bluetooth. Tính năng an toàn như chống bó cứng phanh, phân phối lực phanh điện tử, cảm biến lùi, khóa cửa từ xa.

Mức giá là 425 triệu nhưng chi phí để xe lăn bánh xuống đường khi đóng đủ các loại thuế phí sẽ lên gần 500 triệu. 

3. Hyundai Grand i10

Mẫu xe cỡ A của Hyundai nổi lên trong vài năm trở lại đây, khi Grand i10 ra đời thay thế i10 trước đó. Nhiều người sử dụng xe nhận xét, Grand i10 có thiết kế bắt mắt nhất phân khúc khi có vẻ mượt mà và thành thị phù hợp với cả nam và nữ. 

Grand i10 không chỉ có dáng hatchback mà thêm cả lựa chọn sedan cho khách hàng. Xe lắp động cơ 1 lít hoặc 1,25 lít. Bản rẻ nhất giá 359 triệu, tức cao hơn cả bản đắt nhất của Chevrolet Spark (354 triệu).

Bản cao nhất dáng hatchback là 457 triệu, đắt nhất là Grand i10 sedan 4AT 479 triệu. Phiên bản này trang bị 2 túi khí, ghế da, vô-lăng trợ lực điện, khởi động nút bấm, kết nối Bluetooth, chống bó cứng phanh, camera lùi. Mẫu xe của Hyundai còn có lợi thế nhập khẩu, và thiết kế mượt mà phù hợp giới trẻ.

 4. Những lựa chọn khác 

Mitsubishi Lancer đời 2005 cũ có giá khoảng 300 triệu.

Ngoài 3 mẫu xe mới thuộc phân khúc A, khách hàng tìm có thể mua xe đã qua sử dụng với giá khoảng 300 triệu với lợi thế không tốn thêm những chi phí phải nộp ban đầu. Tuy nhiên xe cũ đồng nghĩa đi liền với rủi ro hư hỏng cao hơn, đặc biệt những trường hợp xe tai nạn nặng và sửa bán lại như đâm đụng hay thủy kích.

Những mẫu ôtô 100 triệu phổ biến nhất tại Việt Nam

Che mưa nắng, đảm bảo an toàn khi tham gia giao thông thì rõ ràng xe hơi là lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên, với số tiền ít ỏi này, việc mua được chiếc 4 bánh vận hành ổn định là điều không dễ dàng. Nếu vẫn "quyết" mua xe ở tầm tiền này, để sẵn sàng cho những tình huống hỏng bất chợt, người dùng nên có chút ít kiến thức về xe. Dưới đây là một số mẫu xe được nhiều độc giả cân nhắc trong tầm tiền trên dưới 100 triệu.

Daewoo Matiz 2001 - 2007

Đây là cái tên được nghĩ đến nhiều nhất khi muốn mua xe trong khoảng giá trên dưới 100 triệu. Khá nhiều lựa chọn đời từ 2001 - 2007 với hai dòng xe nhập khẩu và lắp ráp trong nước có động cơ 0,8 lít, tiêu thụ 6-7 lít xăng cho 100 km. Ngoài nhược điểm đi dốc cao hoặc chở 4 người yếu thì mẫu xe có ưu điểm sửa chữa dễ dàng, chi phí thấp và phụ tùng thay thế sẵn.

Daewoo Matiz sản xuất trong nước đời 2005 màu xanh, giá 106 triệu chạy gần 100.000 km.

Bền bỉ, tiết kiệm nhiên liệu, nhỏ gọn, đây là một trong những mẫu xe hạng nhỏ đầu tiên có mặt tại Việt Nam có kiểu dáng khá thời trang. Khi vừa xuất hiện đầu những năm 2000, mẫu xe lập tức được đưa lên "bàn cân" với những chiếc xe máy tay ga cao cấp.

Sau nhiều năm, mua SH hay Matiz vẫn là câu hỏi được nhiều người quan tâm khi Daewoo Matiz sản xuất trong nước đời 2005 màu xanh, giá 106 triệu chạy gần 100.000 km được rao bán còn rẻ hơn chiếc SH 125 đời 2011 nhập khẩu giá 115 triệu.

Kia Pride CD 2000-2004

Kiểu dáng cổ điển, Kia Pride là xe hạng nhỏ được lựa chọn nhiều trước khi có Matiz. Mẫu xe mini bình dân có động cơ 1 lít, sử dụng chế hòa khí nhưng mức tiêu thụ nhiên liệu khá tiết kiệm, cụ thể 6 lít/100 km đường trường và 9 lít/100 km trong phố.

Trên dưới 100 triệu có thể mua được chiếc Kia Pride CD5 đời từ 2000-2004.

Kia CD từ những năm 2000 đến nay vẫn được săn lùng vì đặc điểm: lành, tiết kiệm nhiên liệu và sử dụng hiệu quả. Thiết kế đơn giản nhưng cứng cáp, nội thất tối giản nên sửa chữa bảo dưỡng dễ dàng và rẻ, đồng thời phụ tùng thay thế sẵn là một ưu điểm.

Tuy nhiên, tuổi đời xe quá cao thì việc kiếm được một chiếc vận hành thực sự ổn định là không nhiều. Ngoài ra, người mua cũng nên có chút hiểu biết về xe mới nên chọn mua dòng xe này

Trên dưới 100 triệu có thể mua được chiếc Kia Pride CD5 đời từ 2000-2004, cụ thể tại một trang mua bán xe cũ có đăng: "Kia Pride CD5 đời 2002 số sàn giá 100 triệu".

Fiat Siena 2001 - 2004

Siena là dòng xe bình dân của Fiat nhưng trang bị động cơ 1.3 khá khỏe với hệ thống khung gầm chắc chắn. So với những xe cùng đời, cùng phân khúc mẫu xe này khá hiện đại khi sử dụng nhiều cảm biến điện tử. Tuy nhiên, đây lại là nhược điểm khi thường hỏng vặt ở những chi tiết này.

Ngoài ra, Fiat Siena khá lành, tiết kiệm nhiên liệu (trung bình 6,5 lít/100 km) nếu biết cách sử dụng và bảo dưỡng kỹ. Mẫu xe này còn có nhược điểm là phụ tùng thay thế khó và không dễ sửa chữa. Chọn mua dòng xe này, tốt nhất nên chọn luôn một gara chuyên sửa chữa dòng xe này có uy tín.

Giá trên dưới 100 triệu chỉ có thể chọn mua lại những chiếc Fiat Siena bản 1.3 lít đời 2001 - 2004.

Anh Nguyễn Phi, mua lại chiếc Fiat Siena 1.3 đời 2001 bản số sàn giá 104 triệu cho biết: : "Xe Fiat chạy rất sướng, tiết kiệm nhiên liệu so với mua xe cũ tầm tiền này. Khi mua, tôi có tham khảo những phụ tùng quan trọng thì mới đắt, vì là phụ tùng chính hãng nên đắt tuy nhiên rất bền, rất khó hỏng nên rất lâu để phải thay thế. Còn các loại định kỳ phải thay như lọc xăng, lọc nhớt, lọc gió, các loại dây đai, má phanh... giá bán bình thường và cũng dễ tìm".

Daewoo Lanos 2001 - 2004

Hơn 100 triệu một chút, nếu muốn mua lại một chiếc sedan thì chắc chỉ có thể tìm Daewoo Lanos đời từ 2003. Nội ngoại thất đơn giản, động cơ 1.5, tiêu thụ nhiên liệu trung bình 7 lít/100 km, phụ tùng rẻ, dễ kiếm và dễ bảo dưỡng là ưu điểm của dòng xe này. Ngoài nhược điểm giảm xóc kém, vỏ mỏng cùng chất lượng khung không chắc chắn khiến chiếc xe khá ồn khi vận hành.

Phần lớn xe Lanos chạy taxi, nên khi mua lại cần xem xét rõ nguồn gốc sử dụng.

Ngoài ra, nên lưu ý phần lớn xe Lanos chạy taxi, nên khi mua lại cần xem xét rõ nguồn gốc sử dụng. Có thể tham khảo trên nhiều website mua bán xe cũ như: "Cần bán Lanos 2003, màu trắng, số sàn chạy 160.000 km giá 102 triệu" hoặc "Daewoo Lanos SX 1.5 đời 2002 chạy khoảng 200.000 km giá 98 triệu".

Chevrolet Spark Van 2010

Cuối cùng, tầm tiền này còn có thể chọn một chiếc xe 4 bánh đời mới hơn nhưng chỉ có hai chỗ. Chevrolet Spark Van trang bị động cơ 1.0, về cơ bản không khác nhiều so với xe 4 chỗ nhưng đặc thù là chở hàng nên được xếp vào dòng bán tải mini.

Huy Tuấn - chuyên buôn bán xe Van đã qua sử dụng cho biết: "Ban đầu xe được nhập lướt từ Hàn Quốc về giá khoảng 200 triệu. Lần đầu mua xe, nhiều người thường chọn loại xe này, sau một thời gian sử dụng nhận thấy sự bất tiện khi chỉ có thể đi hai người nên nâng cấp lên loại xe khác vì vậy giá bán lại khá rẻ".

Hơn 100 triệu có thể chọn một chiếc xe 4 bánh đời mới hơn nhưng chỉ có hai chỗ.

Mẫu xe phù hợp với những người chở hàng buôn bán nhỏ, hoặc sử dụng một mình. Ưu điểm hơn xe máy trong việc che mưa nắng bụi đường tuy nhiên rất bất tiện khi chỉ có thể đi được hai người.

Mua lại chiếc Chevrolet Spark Van 1.0 MT đời 2010 màu vàng cam giá 110 triệu không lâu, Phương Hoa chia sẻ: " Tôi bán buôn quần áo thời trang nên quyết định mua lại chiếc xe này. Chở hàng rất tiện lợi, xe chạy ổn định khoảng 5-6 lít/100 km, hầu như chỉ đổ xăng và đi. Tuy nhiên, mỗi khi gia đình 4 người muốn đi chơi hoặc về quê tôi vẫn phải thuê xe khác tự lái".

Bảng giá các mẫu xe máy tại Việt Nam

Để đảm bảo thông tin chuẩn xác, Dân trí xin đăng tải giá bán tham khảo của một số hãng xe máy thông dụng tại Việt Nam, đây là giá bán xuất xưởng và không bao gồm phí trước bạ.

Ngoài ra, bạn đọc cũng nên lưu ý, thuế GTGT sẽ được tính theo Hóa đơn bán hàng tại cửa hàng bán xe, hãy yêu cầu nơi bán xe viết hóa đơn đúng giá bán xe thực tế để đảm bảo người mua và người bán đều thực hiện đúng nghĩa vụ đóng thuế.